Zin en onzin over Legionella

Natuurlijk heeft u gehoord van de Legionellabesmetting tijdens de West-Friese Flora in Bovenkarspel in 1999. Besmetting met Legionella pneumophila heeft het leven gekost aan vermoedelijk 32 mensen. Legionella is sindsdien een niet meer weg te denken onderdeel van ons bestaan. Ondanks meer informatie (ook van de overheid) bestaan er toch nog een groot aantal onduidelijkheden bij het publiek.

Wat is Legionella?

Legionella is de geslachtsnaam voor een groep van bacteriën die behoort tot de familie Legionellaceae. Er zijn op dit moment meer dan 50 soorten bekend, welke onderverdeeld kunnen worden in een aantal subgroepen, zogenaamde serotypen. Zoals tot op heden bekend, is één lid van de Legionellafamilie, de Pneumophila, verantwoordelijk voor de meeste gevallen van de beruchte Legionellose of "veteranenziekte". Besmetting met Legionella kan, voor zover bekend, alleen ontstaan wanneer er Legionella bacteriën via nevel (druppeltjes, aërosolen) ingeademd worden. De bacterie kan hierdoor doordringen tot in de longen. Een Legionella besmetting kan, voor zover bekend, niet van de ene mens op de andere worden overgebracht. Ook het drinken van Legionella besmet water is niet gevaarlijk. Voor het vaststellen van risico's voor de mens is Legionella ingedeeld in drie groepen:

• Legionella pneumophila serotype 1
  Dit is de meest beruchte Pneumophila-soort, welke verantwoordelijk is voor de meeste gevallen van veteranenziekte. In sommige gevallen is deze ziekte dodelijk.
• Legionella pneumophila serotypen 2-14
  Dit zijn Legionellabacteriën die voornamelijk 'griepachtige' verschijnselen geven (de Pontiac-fever), maar mogelijk ook de veteranenziekte veroorzaken.
• Legionella non pneumophila
  Ook wel serotype 'species' genoemd, zijn de overige, minder gevaarlijke soorten.

Hoe leeft Legionella?

Legionellabacteriën komen gewoon in de natuur voor. Het oppervlakte- en grondwater in Nederland bevat zeer lage aantallen. Door de gemiddeld lage temperaturen van het Nederlandse oppervlakte- en grondwater groeit de bacterie zeer langzaam.

In het drinkwater, geleverd door de Nederlandse waterleidingbedrijven, komt ook Legionella voor. Gemiddeld zit er 1 bacterie in 2.500 liter drinkwater. Dit lage aantal is absoluut niet gevaarlijk voor de gezondheid van de mens. Naast een hogere temperatuur heeft de bacterie bepaalde aminozuren, ijzer en zuurstof nodig voor zijn groei. Door deze factoren is explosieve groei in het buitenmilieu niet mogelijk. Deze factoren kunnen echter wel optreden in watersystemen gerelateerd aan het binnenmilieu, zoals waterleidingen, whirlpools en koeltorens.

De temperatuurrange waarbij Legionella zich kan vermeerderen ligt ongeveer tussen 20 en 55 °C. Het groeioptimum van de bacterie ligt rond 42 °C. Bij deze temperatuur kan de bacterie zich binnen twee uur verdubbelen. Boven 60 °C worden "vrije" bacteriën gedood. De Legionellabacterie heeft echter overlevingsmethoden ontwikkeld om zichzelf te beschermen tegen vijandige invloeden van buitenaf. Een vrije bacterie is zeer kwetsbaar en gaat daarom een samenwerking (symbiose) aan met amoeben. Amoeben zijn vrij levende, ééncellige organismen en hebben een zeer specifiek mechanisme (fagocytose) ontwikkeld om sommige bacteriën te laten binnendringen.

In de amoebe is de Legionellabacterie veel beter bestand tegen invloeden van buitenaf. Er ontstaat dan een zogenaamde Legionella-bom. De bacterie groeit in zijn gastheer totdat deze helemaal vol zit en openbarst. De Legionellabacteriën gaan dan weer op zoek naar een andere gastheer. Direct nadat de eencellige is opengebarsten, is een groot aantal bacteriën in het water waarneembaar.

Veel amoeben en andere micro-organismen, waaronder bacteriën, kunnen in zoetwatersystemen tezamen een biofilm vormen. In deze film, die bijvoorbeeld zichtbaar is als de groene laag op aquariumglas, kunnen organismen, waaronder Legionella, goed overleven en groeien. Wanneer in bijvoorbeeld een drinkwaterleiding zich een biofilm heeft gevormd, zijn de organismen in de film in staat temperaturen van ruim 70 °C te overleven, soms tot wel 20 uur achtereen. De biofilmvorming is één van de grootste problemen in drinkwatersystemen en vraagt om een gedegen en soms vergaande aanpak.

Welke ziekten kan Legionella veroorzaken en op welke manier?

De veteranenziekte wordt veroorzaakt door de Legionellabacterie (veelal serotype 1), die longontsteking (legionellose of Legionella-pneumonie) tot gevolg kan hebben. De infectie wordt veroorzaakt door het inademen van de bacterie in zeer kleine waterdruppeltjes (aërosolen). In een aërosol kan een Legionella-bacterie een korte tijd overleven (maximaal twee uur). Door de kleine omvang van de aërosolen kunnen ze bij de mens tot op longblaasjesniveau doordringen. In de longen heerst een goede temperatuur en is veel zuurstof en vocht aanwezig waardoor de bacterie zeer goed kan gedijen. Vooral de afscheidingsproducten die de bacterie produceert richten in de longblaasjes veel schade aan. De ziekte is niet van mens op mens overdraagbaar. De tijd tussen de besmetting en het optreden van de eerste ziekteverschijnselen (de incubatietijd) varieert van 2 tot 10 dagen.

De ziekte begint met een snel oplopende hoofdpijn, spierpijn en een ziek gevoel, gevolgd door longontsteking met koorts boven de 39 °C. De patiënt hoest en is soms kortademig. Een aantal patiënten heeft last van braken en diarree. Snelle behandeling met specifieke antibiotica is nodig om te verhinderen dat de bacterie zich verspreidt naar andere organen in het lichaam om daar onherstelbare schade aan te richten.

Er bestaat ook een lichtere vorm van infectie: de Legionella-griep of Pontiac-fever (veroorzaakt door serotype 2-14). Gedurende 2 tot 5 dagen ondervindt men griepachtige verschijnselen zoals koorts, hoofdpijn, spierpijn en hoesten. Hierbij verdwijnen de klachten na enige tijd.

Of men daadwerkelijk ziek wordt hangt af van de intensiteit van de blootstelling en het vermogen van het afweersysteem van het lichaam om de beginnende infectie in de longen het hoofd te bieden.

Hoe wordt Legionella gemeten?

Om te weten of in een installatie Legionella aanwezig is en eventueel vast te stellen waar zich een bron bevindt, dienen metingen te worden verricht. De momenteel toegepaste Legionellameting gebeurt volgens een biologische kweekmethode. Hierbij wordt een watermonster uitgefilterd, waarbij het overblijfsel op het filter wordt uitgezet op een kweekplaat en in een stoof wordt gezet. Hier kunnen de bacteriën naar hartelust groeien. Na 7 dagen wordt vervolgens geteld hoeveel koloniën zich op deze kweekplaat hebben gevormd.

Bij deze methode zijn echter een paar kanttekeningen te plaatsen:

• De meting berust op biologische activiteit van de bacterie. Deze activiteit kan tijdelijk door omstandigheden verminderd zijn. Er wordt dan geen biologische activiteit gemeten, terwijl er wel Legionella aanwezig is.
• Analyse volgens de kweekmethode duurt 7 dagen. Monstername en opsturen van resultaten neemt ook een dag in beslag. Eer het resultaat bekend is moeten noodgedwongen een week in spanning worden afgewacht.
• De kweekmethode kan Legionella pas meten vanaf 50 KVE/l. Hoewel in de wetgeving 100 KVE/l als ondergrens wordt aangehouden, zou meting van lagere gehaltes vooral bij onderzoek naar de bron van de besmetting extra informatie kunnen geven. Is er meer dan 100 KVE/l aanwezig, dan dienen maatregelen getroffen te worden.

Op dit moment zijn een aantal andere meetmethoden in ontwikkeling, waarbij niet gemeten wordt op biologische activiteit van de bacterie, maar op aanwezigheid van celmateriaal. Deze methoden zijn gebaseerd op DNA-onderzoek volgens o.a. PCR. Een groot voordeel is dat met deze methoden een sneller analyseresultaat kan worden behaald: binnen 24 uur kan de uitslag bekend zijn. Tevens zijn veel lagere hoeveelheden te meten in vergelijking met de traditionele kweekmethode. Nadeel is wel dat momenteel nog geen onderscheid gemaakt kan worden tussen dood en levend celmateriaal. Hoe kunnen risico's worden beperkt? De overheid heeft regelgeving opgesteld in overleg met belanghebbenden, deskundigen en toezichthouders om Legionellarisico's in leidingwater te beheersen. Voor het opstellen van een beheersplan gelden thans 3 richtlijnen:

• Waterleidingbesluit Hoofdstuk III C (Ministerie van VROM);
• Richtlijnen voor een beheersplan ter preventie van Legionella in waterleidingsystemen in instellingen voor de gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg);
• Handleiding Legionellapreventie in leidingwater (ISSO 55.1).